如何写《骨折索赔申请书》教你5招搞定！（精选5篇）

更新日期:2025-05-10 04:57

写作核心提示：

在撰写一份关于骨折索赔申请书的作文时，以下是一些需要注意的事项：
1. "明确目的"： - 确保申请书的目的清晰，即是为了索赔因骨折所造成的损失。
2. "个人信息"： - 准确填写申请人的个人信息，包括姓名、联系方式、身份证号码等。
3. "事故详情"： - 详细描述导致骨折的事故情况，包括事故发生的时间、地点、原因和过程。 - 提供事故现场的任何可能的证据，如照片、视频、目击者证言等。
4. "医疗证明"： - 提供医生诊断书、X光片、病历记录等医疗证明，证明骨折的真实性和严重程度。
5. "损失清单"： - 列出因骨折而产生的直接和间接损失，包括但不限于医疗费用、误工费、交通费、营养费等。 - 对于每一项损失，提供相应的发票、收据或相关证明。
6. "责任认定"： - 明确指出事故责任方，并提供相关证据支持责任认定。
7. "法律依据"： - 引用相关的法律法规，说明索赔的合法性。
8. "索赔金额"： - 根据损失清单，合理估算索赔金额，并说明计算依据。
9. "语气和格式"： - 使用正式、礼貌的语气，保持申请书的正式性和专业性。 -

工伤赔偿仲裁申请书（范文）

工伤赔偿仲裁申请书

申 请 人：张三，男，××年××月××日生，汉族，住××省××市××县××路××号，身份证号：×××××××××××××××××，电话号码：××××。

被申请人：名称，住所地：××省××市××县××路××号，统一社会信用代码：××××××××××××××。

法定代表人：××，联系电话：××××。

申请事项

一、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元；

二、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资×××元；

三、请求裁决被申请人向申请人支付医疗费×××元、住院伙食补助费×××元、护理费×××元、交通费×××元。

事实与理由

××年××月××日，申请人在被申请人处工作时，不慎受伤，当日送往××××医院治疗，经诊断为××××骨折，共住院××天，产生医疗费××××元，其中申请人本人垫付××元，余款由被申请人垫付。事故发生后，××市人力资源和社会保障局认定申请人属于工伤。××年××月××日，××市劳动能力鉴定委员会认定申请人伤残情况为××××骨折，鉴定结论为××伤残。经查，申请人与被申请人签订的劳动合同约定工作薪酬为××××元/月，工作期间，被申请人并未给申请人购买工伤保险。

综上所述，为了维护申请人的合法权益，特诉至贵委，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

××市××区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

保险合同仲裁申请书

保险合同仲裁申请书篇1

　　申请人：______________，男，汉族，_____________年_____月__________日生，身份证号码________________，住__________市___________________，电话________________

　　被申请人：_____________有限公司

　　地址：_________________市________________

　　法定代表人：______________电话：_____________

　　申请要求

　　1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;

　　2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

　　3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

　　4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

　　5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;

　　6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

　　事实和理由

　　此致

　　___________劳动仲裁委员会

　　申请人：________________

　　___________年_______月_____日

保险合同仲裁申请书 篇2

　　申请人：_________________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

　　被申请人：_________________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

　　1.请求事项：_________________(写明申请仲裁所要达到的目的)

　　2.事实和理由：_________________(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

　　此致

　　_____________仲裁委员会

　　申请人：_________________(签名或盖章)

　　_____________年__________月__________日

　　附：一、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数);

　　二、证据__________份;

　　三、其他材料__________份。

　　以上的格式可以参考下

保险合同仲裁申请书 篇3

　　申请人：_________________，住所：_________________(身份证地址)，联系方式：_________________。

　　被申请人：_________________公司名称，住所：_________________营业执照地址，法定代表人__________________，职务：__________________，联系方式：_________________手机号码。

　　申请事项：

　　1、请求裁决被申请人支付申请人违规辞退的赔偿金____________________元;

　　2、请求裁决被申请人为申请人
____________________________。

　　事实和理由：

　　此致

　　__________________劳动争议仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　__________年______月______日

　　附：_________________证据份(见证据清单)

保险合同仲裁申请书 篇4

　　申请人：杨__，男，汉族，_____1年2月2日出生，驾驶员，身份证号：_____10202_________，住连云区宿城乡宝山村宝山_________号，

　　被申请人：连云港____公司，住连云港市宋跳工业区振兴_________号。

　　法定代表人：徐_________。

　　请求事项：

　　1、请求被申请人为申请人补办_________年3月至劳动终止日的社会_____。

　　2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

　　事实与理由：

　　申请人于_________年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会_____事宜，20_________年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

　　致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

　　导致申请人不能_____正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20_________年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20_________】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

　　由于被申请人没有为申请人办理社会_____事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关_____待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

　　此致

　　连云港市劳动人事争议_____委员会

　　申请人：杨__

　　_____年____月____日

保险合同仲裁申请书 篇5

　　申请人：______________，男，土家族，_______________年09月01日生，身份证号：_____________，住所地：_________________广东省________________

　　申请事项：

　　依法申请鉴定原告________________律师事务所向法庭提交的《协议书》中的签名“_____________”三个字不是申请人本人所签，该签名笔迹系他人摹仿、伪造。

　　事实与理由：

　　原告_________________律师事务所向法庭提交签有申请人名字的《协议书》一份(协议书约定的内容：_________________甲方同意在本协议签订后五日内一次性向乙方支付律师代理费________________万元整)，该协议书的内容及签名均不是申请人所写。协议书上的签名笔迹与申请人平时的签名笔迹从运笔、笔画交叉、连接搭配、笔顺等特征以及形成字体的结构等均有明显的不同、区别，可以清楚的看到该协议书上的笔迹系他人摹仿申请人笔迹所形成的。并且协议书所加盖的公章与协议书的主体不同，该协议书应该属于无效合同。

　　至此，为使法院依法查明本案事实，追究嫌疑人摹仿、伪造申请人笔迹的法律责任，故申请人特依法申请笔迹鉴定。

　　此致

　　__________市人民法院

　　申请人：_________________

保险合同仲裁申请书 篇6

　　最新的劳动合同仲裁申请书

　　申请人：______________，男，汉族，现年_____岁。

　　申请人：______________，女，汉族，1系_______________妻子

　　请求事项：_________________

　　1、请求对申请人住房损失进行鉴定。

　　2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。

　　事实及理由：_________________

　　申请人_______________、_______________诉_______________等损害赔偿纠纷一案诉至 _______ 人民法院，贵院已经立案。本案的被告_______________等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。

　　此致

　　__________人民法院

　　申请人：________________

　　_____________年_____月_____日