推荐《工亡赔偿申请书》相关写作范文范例（精选5篇）

更新日期:2025-07-08 05:42

写作核心提示：

写一篇关于工亡赔偿申请书的作文，应当注意以下事项：
1. "格式规范"： - 确保申请书格式符合当地政府或相关部门的要求。 - 通常包括标题、申请人信息、事由概述、详细请求、附件清单、申请人签名和日期。
2. "内容完整"： - "标题"：明确写明“工亡赔偿申请书”。 - "申请人信息"：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。 - "事故经过"：详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过及后果。 - "相关证明"：列举所有能够证明工亡事实的相关材料，如死亡证明、事故调查报告、证人证言等。 - "赔偿请求"：明确列出请求赔偿的项目，如丧葬费、抚恤金、一次性工亡补助金等，并说明计算依据。 - "法律依据"：引用相关法律法规，如《中华人民共和国工伤保险条例》等，以支持赔偿请求的合法性。
3. "语言表达"： - 使用正式、礼貌的语言，避免口语化表达。 - 语言要简洁明了，避免冗长和重复。 - 避免使用模糊不清的表述，确保每一项请求都有明确的依据。
4. "事实准确"： - 确保所有事实和数据的准确性，不得夸大或虚构。 - 如有疑问

阜阳男子看守所内延误治疗死亡，家属申请224万国家赔偿，77岁母亲牵挂经常念叨

安徽阜阳男子申友证在阜南县看守所死亡第421天后，家属向阜南县公安局提出224万余元国家赔偿的申请。

>>>刺痛

父亲节前夕寄出国家赔偿申请书

6月1日，阜阳市检察院出具二次鉴定结果，认定“阜南看守所驻所医生未及时进行有效治疗，延误了治疗时机，在患者病情紧急时刻脱离患者，救治方案存在错误”。

“阜阳市检察院的二次鉴定结论，认为阜南县看守所存在错误治疗和延误治疗的情形，就是说，我们作为死者家属，有权利向看守所的主管部门，也就是阜南县公安局提起国家赔偿要求的，所以我们在上周六（6月20日）就提了这个申请，这是我们家属的合法权利。”

6月20日，代理律师周兆成和死者申友证的家属邮寄出国家赔偿申请书

6月22日，申友证的儿子接受华商报记者采访时表示，从父亲2019年3月28日因涉嫌“开设赌场罪”被阜阳市公安局颍州分局刑拘，4月28日在阜南县看守所“心梗死亡”，父亲现在已经离世整整421天。

“6月20日，父亲节前夕，我们家属和代理律师周兆成一起在阜阳通过邮寄快件的方式，向阜南县公安局寄出了国家赔偿申请书，而且今天我们查询已经送到，他们已经签收。”

申友证的儿子告诉华商报记者，父亲节看微信里朋友都在向父亲表达感恩之情，他莫名难受。“那是一只刺痛，我也非常想念我的父亲，我很多次梦见父亲，就仿佛他没有离开我们，好像只是病了一场……”

>>>索赔

涉死亡赔偿金丧葬费精神抚慰金

代理律师周兆成接受华商报记者采访时指出，根据阜阳市人民检察院鉴定意见通知书，阜南县看守所在明知申友证患有高血压、糖尿病的情况下，存在延误救治以及救治方案存在错误的事实，而且在申友证犯病期间存在脱离岗位的情况。

“众所周知，看守所作为法定的羁押场所，既要保证被羁押人不能逃脱，同时也要保证被羁押人的生命健康安全。在本案中，申友证患病期间，阜南县看守所延误治疗且治疗方案存在错误，那么依据《国家赔偿法》的有关规定，以及看守所条例和相关规定，申友证的家属有权向阜南县看守所以及阜南县看守所的上级主管部门提起国家赔偿申请。”

周兆成介绍，申友证的家属请求赔偿数额总计为224万元，涉及死亡赔偿金、丧葬费181万多元，这是按照2019年我国上年度职工年平均工资90501元计算。同时，按照2019年颍州区最低生活保障标准，每人每年6816元计算，赔偿申友证母亲5年的生活费3.4万元。此外，请求赔偿死者家属精神抚慰金4万元。

>>>监控

驻所医生整个救治过程不足3分钟

代理律师周兆成认为，阜南县看守所应该对申友证的死亡负责。阜南县看守所的监控显示，2019年4月28日上午7点33分，申友证发病后舍友连续按了三次门铃，没有任何人开门，直到上午9点19分52秒，阜南县看守所监管人员才将申友证带走，但是并没有直接送往医院抢救，而是在看守所医务室进行简单救治。

监控显示，驻所医生整个救治过程不足3分钟，让申友证吃了一点药，随后申友证被带回监舍。此后，申友证出现发病症状，当日下午2点51分57秒，申友证突然从凳子上摔倒，舍友分别按了7次门铃呼叫，等将其送到阜南县人民医院时，已15点28分47秒。

死者申友证的家属申请总计224万国家赔偿

本月初，周兆成代表死者家属以申友证在看守所被人为延误8个小时救治时间，对阜阳市人民检察院的调查结论提起复议申请。

“我们家属需要为我父亲的死亡讨一个说法。”申友证的儿子表示，阜阳市人民检察院向家属反馈，申请复议还在审查之中。“迄今为止，无论是阜南县看守所还是阜南县公安局，对父亲被耽误救治死亡一事，一直未回应家属的诉求。目前，申友证的遗体仍存放在阜南县殡仪馆，家属希望有关部门追究相关人员的责任。”

申友证的家属查询，快件已经送到签收

此前，家属提出“死者申友证多发肋骨骨折，鉴定材料不完整，没有体现出鉴定机构查阅过死者从发病、抢救期间的录像资料，以及对死者同监室的证人进行询问的记录”，针对家属对第一次尸检结论的上述质疑，阜阳市检察院委托北京公大弘正医院研究院司法鉴定中心对申友证进行二次尸检。

阜阳市检察院6月1日出具的二次鉴定意见通知书显示，申友证系冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗塞死亡：左侧第6肋软骨、左第2-5肋骨骨折系频死期或死后抢救过程中形成，与死因无关。

二次鉴定意见认定阜南县看守所驻所医生，在明知申友证患有高血压、糖尿病情况下出现胸痛时，未尽到高度重视义务，未及时进行针对性排查和有效治疗，延误了患者接受早期规范诊治的时机，在其病情发展到心源性晕厥的紧急时刻脱离患者，救治方案存在错误。

>>>思念

妻子思念亡夫 何时才能入土为安

申友证的儿子告诉华商报记者，自从父亲离世后，77岁的奶奶就无法再独立生活，“老人摔了一跤被送进重症监护室抢救，之前也做过心脏搭桥手术，老人有心脏病，身体非常虚弱。”

阜阳检方的调查结论

“奶奶牵挂父亲，经常念叨父亲的小名，但我们也怕见到老人，因为一见面，奶奶就要问父亲的案子怎么处理的，奶奶也非常操心，我们也不想老人过于担心。”

申友证54岁的妻子周女士同样思念亡夫，起居室里丈夫用过的东西都原样摆放着，她舍不得丢弃。她患有脑梗，平日里身体也不好，但坚持要将婆婆接来同住，尽心尽力地照顾老人。

平常在家人面前，周女士要表现出坚强的一面，但私下睹物思人，经常偷偷流泪。尤其是每年4月28日，申友证的忌日，一家人都陷入沉痛之中，“什么时候能入土为安，什么时候才是个头……”

华商报记者 李华 编辑 王永华

（如有爆料，请拨打华商报热线电话029-88880000）

本文由#树木计划#作者【华商报】创作，在今日独家发布，未经授权，不得转载

工伤认定程序恢复模版是怎样的？

恢复工伤认定申请书样本2

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：××

××××年××月××日

二、工伤申请流程

材料

提出工伤认定申请应当提交下列材料：

(一)工伤认定申请表;

(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

(四)工伤认定申请表填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明 。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

(一)职工死亡的，提交死亡证明;

(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;

(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;

(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;

(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;

(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;

(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

核实

工伤认定调查核实：

社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。

职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

中止

中止：

作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。

决定

作出工伤认定的决定

社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。

社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。

送达

工伤认定结论送达：

社会保险行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20日内，将《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》送达受伤害职工(或者其近亲属)和用人单位，并抄送社会保险经办机构。

《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》的送达参照民事法律有关送达的规定执行

根据法定程序进行申请工伤认定的，应当提前掌握相关法律知识才能顺利办理成功。工伤的认定对于当事人来说不仅仅是经济补偿，也是身为劳动者合法权益的行使，维护自身的合法权益与人身安全，充分体现劳动者的公平性，体现劳动合同法的法律权威性。